FICHA
DE INSCRIÇÃO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome completo:...................................................................................................................
Sexo:
F ( )
M ( ) Nascimento......./......./...........
Estado
civil: ............................ RG..............................
Responsável...............................................................................................................................
RG
do Responsável:......................................... CPF
do responsável ............................. ....
Endereço:
.....................................................................................................................................
Número:
...............
Complemento: ......................................................................
Bairro:
.................................
Cidade: ............................. UF: ...........
CEP:
........................................ Tel. Residencial: ( ) ...................................................
Cel.
( )
................................................. Cel. Responsável (
)...........................................
E-mail:
.........................................................................................
1ª
Fase RS 200,00( ) 2ª Fase R$ 200,00( )
Período: 1ª Fase:
21/09 a 23/10/2015 ( )
2ª Fase: 27/10 a
10/12/2015 ( )
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ASSINATURA
Obs.:
A ficha de inscrição deverá ser enviada para o email intensivamente@outlook.com ,
juntamente com a cópia digitalizada do RG e CPF e comprovante de depósito da 1ª
fase.
O
pagamento da 1ª Fase pode ser feito através de depósito no Banco do Brasil na Conta Corrente 37 280 –
3 Agência 5345 – 7 em nome de Márcia
Antonia Moreira ou pessoalmente no dia 19/10/2015 após a aula inaugural.
